Wundheilung
Die Wundheilungsphasen und ihre Bedeutung für die physiotherapeutische Behandlung
Zusammenfassung:
In der physiotherapeutischen Praxis sind wir vielfach damit beschäftigt, Patienten mit Verletzungen am Bewegungsapparat zu behandeln. Nicht sehr einheitlich sind die Vorgaben, wie lange eine verletzte Struktur entlastet werden sollte und ab wann welche Belastungen sinnvoll oder erlaubt sind. So wird häufig diskutiert, ob ein Patient mit Bandscheibenverletzung Rotationsbewegungen machen sollte oder wann nach einem Bänderriss das Gelenk wieder bewegt und belastet werden darf. Aus diesem Grund ist es sehr wichtig, die Prozesse zu kennen, die nach einer Verletzung im Gewebe ablaufen, um die Therapie effektiv gestalten zu können. Arbeitet man mit seinen Behandlungsreizen in Abhängigkeit zu den Phasen der Wundheilung, in denen sich der Patient befindet, kann man sicher sein, dass die Belastungsreize adäquat sind und es bedarf keiner weiteren Vorgaben.
Einleitung
Die Erfahrung zeigt, dass von vielen Operateuren oder konservativ behandelnden Ärzten
immer noch lange Entlastungs- und Immobilisationszeiten vorgegebenwerden, um den Reparaturprozess nicht zu gefährden.
Neueste Untersuchungen zeigen jedoch, dass ein entscheidender Faktor, ob das verletzte Gewebe regeneriert (das Originalgewebe aufgebaut) wird oder lediglich repariert wird (Narbengewebe ersetzt), von der Anzahl der physiologischen Reize während der Wundheilung abhängt. Je mehr physiologische Reize während der Wundheilung auf das
heilende Gewebe einwirken, desto weniger Narbengewebe wird gebildet und die Funktion der Struktur kann wieder hergestellt werden. Man spricht in diesem Fall von Regeneration,
nicht von Reparatur.
Dies ist eine wichtige Tatsache, da sie die Herangehensweise des Physiotherapeuten an eine verletzte Struktur grundlegend verändert:
Es stellt sich nicht mehr die Frage, ob Aktivität schaden könnte, da eine Immobilisation auf jeden Fall mehr Schaden anrichtet! Um nun physiologische Regenerationsreize setzen zu können, müssen die einzelnen Phasen der Wundheilung beachtet werden.
Die Wundheilung der meisten Gewebe (außer dem Knorpel) durchläuft drei Stadien:
1. die Entzündungsphase,
2. die Proliferationsphase,
3. die Remodellierungsphase.
1. Phase der Entzündung
Die Entzündungsphase dauert vom 0. bis 5. Tag. Sie kann zusätzlich in eine vaskuläre
Phase und eine zelluläre Phase unterteilt werden. In der vaskulären Phase (0.- 2. Tag) findet vor allem die Gerinnung statt, das Gefäßsystem wird repariert. Zusätzlich kommt es zur Invasion von
Leukozyten und Makrophagen ins Verletzungsgebiet.
Die Blutgerinnung wird durch neurologische Reflexe und lokale muskuläre Spasmen ausgelöst.
Die neurologischen Reflexe werden durch Impulse verursacht, die aus den traumatisierten Gefäßen oder dem umliegenden Gewebe stammen.
Der vaskuläre Spasmus sorgt innerhalb weniger Sekunden für die Kontraktion der Blutgefäße. Je größer die Verletzung, desto stärker der Grad des Spasmus. Dies erklärt auch die Steifigkeit im getroffenen Gewebe. Nur bei glatten und scharfen Verletzungen (operativer Schnitt) reagiert dieser Mechanismus nicht adäquat.
Durch diese Mechanismen wird der Annahme, dass eine Applikation von Eis in der akuten Phase die Blutung und das Hämatom minimieren kann,
widersprochen.
Diese Vasokonstriktion findet innerhalb weniger Sekunden statt, bevor man Eis überhaupt applizieren kann. Außerdem gilt es noch zu diskutieren, ob
die Kälte überhaupt in das betroffene Gebiet weiter geleitet wird.
Die aktivierten Makrophagen setzen den Reiz für die Fibroblasten sich zu teilen und neue Zellen zu bilden. Bereits jetzt wird mit der Kollagensynthese begonnen. Dabei wird eine Vorstufe des gut organisierten und funktionsfähigen Netzwerk des Kollagen Typ
I gebildet, nämlich das Kollagen Typ III.
Dieses Gewebe soll die Wunde schnellstmöglich mit Bindegewebe schließen und wird in einer späteren Phase der Wundheilung durch Typ I Gewebe
ersetzt. Dies geschieht hauptsächlich in der zellulären Phase.
Für die Behandlung ist wichtig, dass in dieser Phase die
Belastbarkeit des Materials kontinuierlich absinkt.
Defektes Material wird abgebaut, nur vorläufiges Gewebe wird synthetisiert. So sollte eine mechanische Belastung auf das betroffene Gebiet während der Entzündungsphase vermieden werden. Dies geschieht, wenn die
Schmerzangaben des Patienten als Bewegungsgrenzen respektiert werden.
Dennoch sollte das Wundgebiet im schmerzfreien Bereich möglichst häufig bewegt werden, da die Aktivierung der Mechanorezeptoren sich schmerzlindernd auswirkt und eine gute Durchblutung günstig für die Wundheilung ist (Siehe auch: Beeinflussende Faktoren).
Praktisches
Beispiel
Die meisten Patienten gehen nach einer frischen Verletzung zum Arzt, nicht zum Physiotherapeut. Daher wird diese Phase häufig in der Praxis nicht
behandelt. Anders bei Therapeuten, die mit Sportlern arbeiten und evtl. bei der Verletzung direkt vor Ort sind. Ein häufiges Ereignis dürfte die Ruptur des Außenbandes des Oberen Sprunggelenkes
sein.
Solche Verletzungen direkt nach dem Unfall zu untersuchen, ist sehr sinnvoll. Am „Spielfeldrand“ kann ohne zusätzliche Traumatisierung z.B. die
Aufklappbarkeit des Gelenkes getestet oder der Talus reponiert werden.
Zu vermeiden ist allerdings, diese Untersuchung erst nach dem Einsetzen der Wundheilung – also nach den ersten vier Stunden – durch zu führen. Manche Freizeitsportler verletzen sich Sonntags und gehen dann erst am kommenden Tag zum Arzt, wenn noch keine
Besserung eingetreten ist. Wird jetzt eine Untersuchung vorgenommen, unter anderem eine „gehaltene Aufnahme“, findet eine erneute Traumatisierung statt, da das neu gebildete Wundgewebe zerstört wird. Die Entzündung wird verstärkt, die
Entzündungsphase verlängert.
Das oberste Ziel in dieser Phase ist jedoch „Ruhe“. Das bedeutet, dass das Sprunggelenk in seiner Funktionsstellung (0°-Stellung!)
– und nicht in seiner aktuellen Ruhestellung – gelagert werden sollte (Schiene). Dies ist wichtig, damit die verletzten Strukturen nicht in einer falschen Position heilen. Zur besseren
Sauerstoffversorgung
– die für die Wundheilung sehr wichtig ist – sollte die Lagerung nach 4 – 6 h für Bewegungen im schmerzfreien Bereich unterbrochen werden. Nach 48
h sollte der Fuß mit einem Tape im schmerzfreien Bereich funktionell belastet werden (Stützenversorgung). Wichtig in dieser Phase ist auch die Aufklärung des Patienten! Er muss
lernen die Sprache des Körpers – den Schmerz – zu respektieren. Gefährlich ist es, Schmerzen medikamentös unterdrücken zu wollen.
Erstens behindern Medikamente die Wundheilung und Verlängern so die Entzündungsphase, außerdem wird die Extremität unter Medikamenten unter
Umständen mehr belastet, als es die Stabilität des gebildeten Gewebes hergibt. Neue Traumen entstehen, die Entzündung vergrößert sich. Dies gilt auch für andere Verletzungen, wie z.B. an der Bandscheibe.
Unproblematische Schmerzlinderung geschieht durch
Kompressionsverbände, TENS-Strom und Oszillationen, welche die Mechanorezeptoren ansprechen.
Eis kann in milder Form auch zur Schmerzlinderung angewendet werden, z.B. durch Eiswasser, das für kurze Zeit (max. 40 sec) mit dem Schwamm
aufgetragen wird. Problematisch ist eine Unterkühlung, die über die Minderdurchblutung ebenfallsdie Wundheilung behindert.
2. Phase der Proliferation
Die Proliferationsphase dauert vom 5. bis 21. Tag. Die Zahl der Entzündungszellen wird
nun langsam abgebaut. Nach 14 Tagen findet man nur noch Fibroblasten im neu gebildeten Gewebe, was das Ende der eigentlichen Entzündung anzeigt.
Dies ist natürlich nicht der Fall, wenn sich der Patient nicht geschont hat und dadurch das Gewebe ständig neu geschädigt wurde. Dann kann es sein,
dass sich der Prozess immer noch in einer akuten Situation und damit in der Entzündungsphase befindet. Die ist erkennbar, wenn Bewegungen noch stark eingeschränkt und schmerzhaft
sind. Häufig besteht dieser Zustand auch, weil dauerhaft Eis angewendet wurde. Einerseits behindert die Vasokonstriktion, die durch das Eis verursacht wird, die Wundheilung. Auf der anderen Seite wird durch das Eis die Aktivität der
Schmerzrezeptoren herabgesetzt. Diese will vom Körper aber erhöht werden, um rechtzeitig vor zu großen Belastungen zu warnen. Sind diese „Schutzmechanismen“ ausgeschaltet, kann die erneute Schädigung
die Entzündungsphase verlängern.
Darüber hinaus haben Forscher der Freien Universität Brüssel belegt, dass längere Eisanwendungen häufig Ödeme verursachen, die durch die Schädigung der Wand der Lymphgefäße entstehen (Leduc 1979, Lievens 1984, Meeuwsen 1986).
Da das Lymphgefäßsystem für die Wundheilung von großer Bedeutung ist, sollte man eine Schädigung vermeiden und eine Eisanwendung sehr genau
dosieren.
Das Hauptmerkmal der Proliferationsphase ist die Synthese von neuem Kollagengewebe. Die Fasern sind zu nächst sehr dünn und liegen eng
aneinander.
Wichtig ist, dass das Gewebe während dieser Phase der Wundheilung seine normalen physiologischen Belastungsreize erhält, damit sich die Fasern von
Anfang an richtig organisieren. Werden keine Reize gesetzt, ist die Organisation schlecht und die nachfolgende Umbauphase deutlich länger. Die Produktion von Grundsubstanz ist in dieser Zeit immer
noch sehr gering.
Das bedeutet, dass das Gewebe wenig elastisch und nur gering belastbar ist. Das ist auch der Grund, warum häufig die ärztlichen Entlastungsvorgaben
auch noch für diese Phase bestehen. Wird hier aber weiterhin entlastet und nicht bewegt, können sich die neu gebildeten Fasern nicht korrekt ausrichten und die anschließende Umbauphase dauert wesentlich länger. Außerdem ist dies eine Zeit, in der z.B. ein Bandscheibenpatient durch die fortgeschrittene Wundheilung weniger Schmerzen
hat. Werden nun keinerlei physiologische Belastungsreize auf seine rupturierte Bandscheibe gesetzt, ist das neu gebildete Gewebe wesentlich schlechter und eine erneute Verletzung mit sehr viel
weniger Gewalteinwirkung wahrscheinlicher. Viele Patienten setzen sich nach wenigen Wochen wieder üblichen Alltagssituationen aus, ohne sich bewusst zu sein, dass mit dem Nachlassen der Schmerzen
noch nicht die alte Belastbarkeit wieder hergestellt ist, was nur durch ein gezieltes Training im sog. „Matrixbereich“ möglich ist.
Praktisches Beispiel
Für eine Bandscheibe ist der physiologische Belastungsreiz Druck und Zug im
Wechsel. Bewegungsreize finden in sämtliche Richtungen
statt. Die Stabilisation der Rotation ist aber eine Entscheidende, was man am
Verlauf der Fasern einer gesunden Bandscheibe gut erkennen kann. Nun sollte in der Proliferationsphase kein „Stress“ auf das
neu gebildete Gewebe gegeben werden, das bedeutet in der Praxis, dass in dieser Zeit stabilisierend gearbeitet wird, nicht aber mobilisierend. Die Wirbelsäule wird also
„belastet“ und muss stabilisieren, wird aber nicht aus ihrer physiologischen Lordose bewegt. Wichtig ist, dass die zu stabilisierenden Reize für alle Bewegungsrichtungen gegeben werden. Wird eine Richtung –
z.B. wie häufi g geschehen die Rotation – vermieden, richten sich die Fasern in dieser Richtung nicht oder nur ungenügend aus und eine Verletzung ist vorprogrammiert.
So ist es in der Rehabilitation häufig, dass die Rotation nicht trainiert wird und
der Patient mit der Aufl age entlassen wird „sich nicht zu drehen und schon gar nicht ruckartig“. Kommt der Patient dann mit
einer erneuten Traumatisierung zurück, bekommt er den Vorwurf, sich nicht an die Vorgaben gehalten zu haben. Aufgabe des Therapeuten wäre es allerdings gewesen, durch
adäquate Trainingsreize die Strukturen so vorzubreiten, dass sie sämtliche Bewegungsrichtungen stabilisieren können.
3. Phase der Remodellierung
Die Remodellierungsphase wird ab dem 21. Tag angegeben. Schwierig ist zu sagen, wie
lange sie andauert, da sie durch viele Faktoren beeinflusst wird. Der normale Turnover von Kollagen Typ I liegt bei 300 – 500 Tagen. Bis zum ca. 120 Tag werden die meisten der vorläufig gebildeten
Fasern vom Kollagen Typ III in den des Typ I umgebaut. Bis zum 150. Tag sind 85% des ursprünglich angelegten Kollagens Typ III umgebaut. Die dicken und dichten Bündel des Kollagen Typ I sind für die
definitive Struktur des neu gebildeten Gewebes verantwortlich. Außerdem beginnen die Fibroblasten zunehmend Grundsubstanz zu
synthetisieren.
Die Belastbarkeit und Elastizität des Gewebes wird dadurch deutlich erhöht. In der Behandlung kann nun die Belastung auf das Gewebe deutlich gesteigert werden.Die Reize sollten nun im kollagenen Belastungsbereich liegen.
Entscheidend für diese Phase ist, wie die ersten Phasen der Wundheilung abgelaufen sind. Wurde genügend neues Kollagen gebildet, das nun
umgewandelt werden kann oder wurde die Synthese durch Minderdurchblutung u.U. behindert? Wurden adäquate Belastungsreize auf die Struktur
gegeben oder wurde sie für eine längere Zeit immobilisiert?
Veränderungen und Bewegungseinschränkungen, die durch die Immobilisierung
entstanden sind, können nun nur noch geringfügig therapeutisch beeinflusst werden.
Trotz allem sollte man sich immer bewusst sein, dass der Prozess der Wundheilung kontinuierlich abläuft und keine genaue Abgrenzung in Phasen
möglich ist. Diese Einteilung erleichtert die Umsetzung des theoretischen Wissens in die Praxis. Das Verhalten des Patienten und die angewendeten Maßnahmen entscheiden über den endgültigen Verlauf
der Behandlung.
Bewusst machen sollte sich der Therapeut, dass passiven Maßnahmen kein Schwerpunkt in der Rehabilitation eingeräumt werden sollte, da sie kaum zu
einer funktionellen und qualitativen Anpassung des betroffenen
Gewebes und der Strukturen beitragen. Sie führen im Gegenteil zu einer „negativen Adaptation“ (van Wingerden), wodurch die Gefahr chronischer
Probleme größer wird.
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